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○. 제○자발행형 상품권 발행 인가 제○자발행형 상품권 발행자 인가신청서 처기기간 ○일 ※ 기재사항이 많을 경우에는 별지를 사용하여 주십시오 발행자 법 인 명 사업자등록번호 대 표 자 성 명 사 업 개 시 일 년 월 일 본점 또는 주된 사업장 소재지 (전화) 자본금 또는 출자금 백만원 임원에 관한 사항(상품권담당 관련자만 기재) 성 명 (한자) 직 위 주민등록번호 본적(임원결격사유 조회용) 호 주 주 소 성명 관계 최대주주 및 발행주식(출자지분 포함)○퍼센트이상 소유자에 대한 사항 소유자명 지분율(%) 주민등록번호 또는 사업자등록번호 주소 상품권을 취급할 영업소 및 가맹점에 관한 사항 상 호 대표자 성명 전화번호 소 재 지 공동발행인에 관한 사항(공동발행인가를 신청하는 경우에만 기재) 사업자명 대표자 성명 최대주주 및 지분율 사업자등록번호 전화번호 소재지 상품권법 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 제○자발행형 상품권발행자인가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀
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