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의료보험대상자증명서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 의료보호대상자증명서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 발급번호 : ┃ ┃ ┃ ┠──────────┬────────┬──────┬───────────┨ ┃보 호 기 관 기 호 │ │보호기관명 │ ┃ ┠───┬──────┼────────┼──────┼───────────┨ ┃ │성 명│ │보 호 종 별 │ ○종 ○;○종 ┃ ┃ ├──────┼────────┼──────┼───────────┨ ┃세대주│주민등록번호│ │진 료 지 구 │ ┃ ┃ ├──────┼────────┴──────┴───────────┨ ┃ │주 소│ ┃ ┠───┼───┬──┴──┬──────┬───┬─────┬───────┨ ┃ │성 명│세대주와의│주민등록번호│성 명│세대주와의│주민등록 번호 ┃ ┃ │ │관 계│ │ │관 계│ ┃ ┃ 부 ├───┼─────┼───
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