고엽제후유증환자등재검진신청서 양식 무료 다운로드

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(앞 쪽) (앞 쪽) 고 엽 제 후 유 증 환 자 등 재 검 진 신 청 서 처리기간 ○ 일 ①신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 (☎ ) ②당초처분결과 문서번호 : 관리 ○ ( . . ) 처분결과 : □ 후유증 □ 후유의증 □ 비해당 ③신청인이 주장하는 질병명 (고엽제관련질병) ○. ○. ○. 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 재검진을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장 ※ 구비서류 : 해당 분야의 전문의가 발행한 진단서 ○통 (신청인이 원하는 경우에 한한다) 수 수 료 없 음 접 수 일 자 번 호 결 재 담 당 주 무 과 장 (지)청장 ○ ○민 ○mm×○mm '○.○.○. 승인 보존용지(○종) ○g/㎡ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 처 리 기 관 관할청 또는 지청 보 훈 병 원 보훈심사위원회 (검진 의뢰) 신청서 → 접 수 → 재 검 진 ※이미 사망한 고엽제후유증