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〔별지 제○호 서식〕<개정 ○.○.○> 〔별지 제○호 서식〕<개정 ○.○.○> 실지조사신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ⓛ상호또는명칭 ②설립연월일 . . . ③대표자성명 ④주민등록번호 ⑤주 소 (전화 ) 신 청 인 의 광 업 권 표 시 ⑥광구소재지 ⑦등 록 번 호 제 호 ⑧광 적 지적제 호 ⑨광 종 명 ⑩면 적 헥타 인 접 광 구 의 광 업 권 표 시 ⑪광구소재지 ⑫등 록 번 호 ⑬광 업 지 적 지적제 호 ⑭광 종 명 ⑮면 적 헥타 (○) 조 사 신 청 사 유 (○) 갱 도 유 무 석탄산업법 제○조제○항의 동법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 실지조사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 산업자원부장관 귀하 첨부서류 ○. 실지조사를 할 자의 명부와 그 자격을 증명하는 서류 ○부. 수 수 료 없 음 ○. 실지조사를 하고자 하는 지점을 표시하는 광구도 ○부. ○. 실지조사에 대한 협조 및 안전개책강구에 관한 협조각서 ○부.
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