위생분야종사자건강진단지정의료기관신청서 양식 무료 다운로드

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위생분야종사자건강진단지정의료기관신청서 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소 재 지 위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로서 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년월일 신청인 (서명 또는 인) 보건소장 귀하 구비서류 ○. 신청서 ○부 ○. 병·의원개설 허가서 및 신고서 사본 ○부 ○. 임상병리사 및 방사선사의 면허증 사본 각 ○부 ○. 병리검사실, 엑스레이 촬영실, 진료실 및 대기실등의 시설조서 ○부