사망(장애인)일시보상금(장례비)신청서 양식 무료 다운로드

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사망(장애인) 일시보상금(장례비) 신청서 사망(장애인) 일시보상금(및 장례비) 신청서 처리기간 ○일 환 자 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 보호자 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 ○. 예방접종에 관한 사항 예방접종의 종 류 접종장소 약품명 예방접종 일 시 년 월 일 시 분 접종방법 접종자 이 름 접종책임 의 사 과거동일백신 접 종 횟 수 기 타 전염병예방법 제○조○항 및 같은법시행령○조의○에서 정한 바에 따라 사망(장애인) 일시보상금( 및 장례비) 신청서를 제출합니다. ○ . . . 신청인 (서명또는도장) 구 청 장 귀하 수 수 료 없 음 구 비 서 류 ○. 신청서○부 ○. 의료기관이 발행한 진단서(사망진단서)○부 ○. 장제비신청의 경우 부검소견서○부. ○. 장애인 일시보상금 신청의 경우 신청인과 본인(보상수급권자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류(주민등록등본 또는 호적등본) ○부. ○. 장제비신청의 경우 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류○부.