장애인 등록증 재교부 신청서 양식 무료 다운로드
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장애인등록증재교부신청서 [별지 제○호서식]<개정 ○.○.○> (앞쪽) 장애인등록증재교부신청서 장애인성 명 한 글 주민등록 번 호 종전 등록증 발급기관 (시 ○;군 ○;구) 영 문 ※ 신용카드등과 통합된 장애인등록을 신청하는 경우에만 기재 재교부 사유 □ 분실 □ 훼손 □ 신용카드등과 통합된 등록증 교부신청 □ 기타 ※신용카드 또는직불카드와통합된 등록증을 교부받고자하는분은아래의사항을기재하십시요. ※신용카드기능을직불카드기능으로변경하는경우에는아래의란중자동이체신청란의계좌번호란에 제일은행 또는 우체국의 계좌번호를 기재하십시요. 장 애 인 직 장 명 부서/ 직위 / 휴대폰 ☎) 직장주소 직장전화번호 ☎) 보 호 자 성명 한글 주민등록번호 장애인과의 관 계 영문 직 장 명 부서/ 직위 / 휴대폰 ☎) 직장주소 직장전화번호 ☎) 대 금 결 제 대금청구지 ① 자택 ② 직장 비밀번호 대금결제일 ① ○일 ② ○일 ③ ○일 ④ ○일 자 동 이 체 신 청 금융기관명 계좌번호 예금주 성 명 소 유
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