고용보험 상병급여청구서 양식 무료 다운로드

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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 고용보험 상병급여청구서 처리기간 ○ 일 수급자격자 ①이름 ②주민등록번호 ③주소 (전화 : ) 대 리 인 ④이름 ⑤주민등록번호 ⑥주소 (전화 : ) ⑦수급자격자와의 관계 ⑧대리사유 상 병 상 태 ⑨상 병 명 (○)초 진 일 (○)진료예상기간 . . . ～ . . . (○)상병으로 미취업한 기간 . . . ～ . . . (○)상 병 급 여 청 구 기 간 . . .～ . . . (○)다른 법률에 의하여 보상받은 내용 보 상 명 금 액 보상기간 . . .～ . . . (○)자신의 근로에 의한 소득 소 득 일 소 득 액 (○)지 급 계 좌 (예금주 : ) 고용보험법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인(대리인) : (서명 또는 인) 지방노동(청 ○;사무소)장 귀하 구비서류 : 질병·부상에 관한 증명서 ○부 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 상병급여 지급결정

서식명: 고용보험 상병급여청구서
카테고리: 민원행정서식 > 고용노동부
서식포맷:
조회수: 200
다운로드: 246
문서번호: 2D-FO-68683

#고용 #보험 #상병 #급여 #청구 #청구서

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