사망보상금청구서 양식 무료 다운로드

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사망보상금청구서 [별지 제○호서식] (앞면) ※ 접 수 ○; ○; ○; 사 망 보 상 금 청 구 서 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다 처리기간 ○일 청구인기재란 청구인 ①성 명 ②주민등록번호 ②주 소 □□□ □□ 전화번호 ( ) ③급 여 수 령 금 융 기 관 은행 지점 ⑤계 좌 번 호 사망한군인 ⑥성 명 ⑦주민등록번호 ⑧사망연월일 ○; ○; ○; ⑨청구인과의 관 계 ⑩사 망 당 시 계급 ○;호봉 ⑪군 번 ⑫제○자가해 사 실 □ 있음 □ 없음 ⑬사망보상금 지 급 구 분 ○. 공무상사망 □ ○. 일반사망 ⑭사망당시 보수월액 원 ⑮소 속 부 대 (○)복무구분 □병역의무 □직업군인 (○)급여제한사유 □ ( ) 군인연금법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) ( ) 지방보훈(지)청장 귀하 첨부서류 ○. 사망자의 호적등본 또는 제적등본(사망사실 및 청구인과의 관계가 나타나야 하며, 사망정리가 되어 있지 않은 경우에