자동차운전면허적성검사의료기관신고서 양식 무료 다운로드

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자동차운전면허적성검사의료기관신고서 (별지 제○호의○서식) (제○조의○제○항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화) 의 료 기 관 명 의료기관 소재지 주된 진료과목 검사기기종별 운전면허적성검사 실시예정 연원일 도로교통법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의하여 자동차운전면허적성검사 의료기관으로 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) ○ ○지방경찰청장 귀하 구 비 서 류 ○. 신체검사를 담당하는 의사의 면허증 사본 ○부 ○. 의료기관 개설신고필증 또는 개설허가증 사본 ○부 ○. 적성검사기기의 설치설명서 ○부 ○. 의료기관에서 사용하는 직인의 인영과 신체검사를 담당하는 의사의 인장의 인영 및 서명 ○부 ○. 의료기관의 위치 및 시설개요서 ○부. ○ ○ 민 ○ ㎜ × ○㎜ ‘○. ○. ○. 승인 (신문용지 ○g/㎡)