가정통신문(학생체질검사 문진표) 서식 무료 다운로드

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학생체질검사 문진표 가정통신문 학생체질검사 문진표(가정통신문) ○; 체질검사(의사검진)를 위한 학생 건강 기초조사입니다.(∨표하세요 월 일 체질검사 실시예정) ○; 도 빠짐없이 자세히 기록하여 월 일까지 보내주시기 바랍니다. 학년 반 번 성명 보호자 성명 : (인) 조사 부위 문 진 내 용 아니다 그렇다 (질병명 및 증상 기록) 눈 눈병이 있습니까? (예: 결막염) 눈에 자주 이상 증상이 있습니까? 귀 귓병은 있습니까? (예: 중이염) 귀에 자주 이상 증상이 있습니까? 코 콧병은 있습니까? (예: 비염, 축농증 등) 코에 자주 이상 증상이 있습니까? 목 목에 병이 있습니까? (예: 편도선 비대 등) 목에 자주 이상 증상이 있습니까? 피부병 피부병이 있습니까? 전염성( ) 비전염성( ) 피부에 자주 이상 증상이 있습니까? 영양상태 영양상태는 좋습니까? 척추형태 요통으로 병원진료를 받고 있습니까? 허리에 통증이 자주 있고 오래 앉아 있기 어렵습니까? 기관능력 (호흡기계 순화기계