의료 급여 수가 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 44)
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의료 급여 수가 문서 양식 리스트
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호 주 소 본 적 조사 내용 장 애 명 장애부위 및 장애정도 장애원인 장애발생 시 기 장애종별 및 등 급 등록일자 년 월 일 의료기관명 진단일자 년 월 일 검진의사 소 견 조 사 자 의 견 위와 같이 장애사실을 확인합니다. 년 월 일 조사자 병 무 담 당
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○. 휴업 재개업 폐업 개설장소(이전) ○. 지도치과의사 종사치과기공사기타 변 경 사 항 변 경 전 변 경 후 변 경 사 유 의료기사법 시행규칙 제○조 ○항의 규정에 의하여 위와 같이 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) (시장 ·
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) ＊기재란이 부족하면 뒷면에 기재합니다. 세대주 와관계 성 명 주민등록 번 호 자 동 차 등록번호 운전면허증 등 록 장애인 의료보험 구 분 인감 주민등록 증 정 리 종별 면허번호 ※ 신고처리사항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다.
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