아파트 진정서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 15)
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아파트 진정서 문서 양식 리스트
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제주유병대제축 제주유병대제축 모친의 제삿날에 제주가 병이 있어서 제주의 아우에게 대행 시킬 때 饗 향 謹 以 淸 酌 庶 羞 恭 伸 奠 獻 尙 근 이 청 작 서 수 공 신 전 헌 상 顯 比 孺 人 永 川 李 氏 諱 日 復 臨 追 遠 感 時 昊 天 罔 極 현 비 유 인 영 천 이 씨 휘 일 부 림 추 원 감 시 호 천 망 극 顯 比 孺 人 永 川 李 氏 歲 序 遷 易 현 비 유 인 영 천 이 씨 세 서 천 역 顯 考 學 生 府 君 현 고 학 생 부...
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제주유병대자축 제주유병대자축 부친 제삿날에 제주가 병이 있어서 제주의 아들에게 대행 시킬때 饗 향 謹 以 淸 酌 庶 羞 恭 伸 奠 獻 尙 근 이 청 작 서 수 공 신 전 헌 상 顯 考 處 事 府 君 歲 序 遷 易 諱 日 復 臨 追 遠 感 時 昊 天 罔 極 현 고 처 사 부 군 세 서 천 역 휘 일 부 림 추 원 감 시 호 천 망 극 病 不 能 裝 事 子 東 洙 敢 昭 告 于 병 불 능 장 사 자 동 수 감 소 고 우 歲 次 丙 子 二 月 丙 辰...
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제주연유자차자대행축 제주연유자차자대행축 제주인 장손이 나이가 어리고 장자도 돌아 가셨어 제사를 받들지 못하여 고인의 차자(次子)가 직접 대행 할때 饗 향 謹 以 淸 酌 庶 羞 恭 伸 奠 獻 尙 근 이 청 작 서 수 공 신 전 헌 상 顯 考 學 生 府 君 歲 序 遷 易 諱 日 復 臨 追 遠 感 時 昊 天 罔 極 현 고 학 생 부 군 세 서 천 역 휘 일 부 림 추 원 감 시 호 천 망 극 幼 不 能 將 事 介 子 吉 童 攝 事 敢 昭 告 于 유 ...
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제주연유대숙부축 제주연유대숙부축 부친 제삿날에 제주 나이가 어려서 제주의 숙부에게 대행 시킬때 饗 향 謹 以 淸 酌 庶 羞 恭 伸 奠 獻 尙 근 이 청 작 서 수 공 신 전 헌 상 顯 考 處 事 府 君 諱 日 復 臨 追 遠 感 時 昊 天 罔 極 현 고 처 사 부 군 휘 일 부 림 추 원 감 시 호 천 망 극 顯 比 孺 人 永 川 李 氏 歲 序 遷 易 현 비 유 인 영 천 이 씨 세 서 천 역 顯 考 處 事 府 君 현 고 처 사 부 군 幼 不 能...
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공인시험.검사기관지정신청서 [별지 제○호서식] (앞면) 공인시험 ○;검사기관지정신청서 처리기간 ○ 일 ①회 사 명 ②사 업 자 등 록 번 호 ③대 표 자 ④주 민 등 록 번 호 ⑤주 소 전화번호 ⑥사 업 장 소 재 지 전화번호 ⑦지 정 분 야 계량및측정에관한법률 제○조의 규정에 의하여 시험 ○;검사기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인(서명 또는 인) 공 업 진 흥 청 장 귀하 구 비 서 류 수 수 료 ○. 기술인력 현황○부 ○. 시...
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공인시험.검사기관(지정사항변경,휴지,폐지)신고서 [별지 제○호서식] (앞면) 공인시험 ○;검사기관 □지정사항변경 □휴 지 □폐 지 신고서 처리기간 ○ 일 ①회 사 명 ②사 업 자 등 록 번 호 ③대 표 자 ④주 민 등 록 번 호 ⑤주 소 전화번호 ⑥사 업 장 소 재 지 전화번호 ⑦신 고 내 용 및 사 유 ⑧휴 업 의 경 우 그 기 간 계량및측정에관한법률시행규칙 제○조의 규정에 의하여 시험 ○;검사기관의 □ 지정사항변경 □ 휴 지을(를) 신고합니...
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본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의뢰일 ○OO.O.O. 거래 금융기관명 예 금 계 좌 번 호 예 금 주 OO은행 OOO OO OOOOO OOO OO O O O 의료급여법시행규칙 제○조의○의 규정에...
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(앞 쪽) (앞 쪽) 고 엽 제 후 유 증 환 자 등 재 검 진 신 청 서 처리기간 ○ 일 ①신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 (☎ ) ②당초처분결과 문서번호 : 관리 ○ ( . . ) 처분결과 : □ 후유증 □ 후유의증 □ 비해당 ③신청인이 주장하는 질병명 (고엽제관련질병) ○. ○. ○. 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 재검진을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 지방보훈청장...
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상 속(증 여)세 자 진 신 고 납 부 자 관 리 대 장 [별지 제○호 서식] 상 속(증 여)세 자 진 신 고 납 부 자 관 리 대 장 결 재 계 장 과 장 서 장 관리 번호 피상속인/증여인성명 주민등록번호 상속/증여일 상속/증여재산가액 공 과 금 ○;채 무 등 재해 ○;금융재산공제 산 출 세 액 계 물 납 금 액 입 력 담 당 자 신 고 인 성 명 주민등록번호 신 고 일 자 재 차 증 여 가 산 액 과 세 가 액 과 세 표 준 신 고 납 부 ...
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소송진행상황보고 [별지 제○ ○호 서식] 기 관 명 (전화번호 ) 문서번호 . . . 수 신 발신 ○; ○; 제 목 소송진행상황보고(통보) 사 건 번 호 법 원 사 건 명 검 찰 원 고 피 고 공 익 법 무 관 사 건 구 분 소 송 수 행 자 전 화 ○;F A X 변 론 기 일 다 음 기 일 소 송 진 행 상 황 구 분 원 고 피 고 재 판 부 지 시 사 항 차 회 진 행 예 정 사 항 소 송 수 행 자 의 견 첨 부 □ 답변서 □ 준비서면 ...
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고액소송사건관리부 [별지 제○ ○ 서식] 고 액 소 송 사 건(○억 이상) 관 리 부 사건명: 소가: 백만원 (앞면) 원 고: 피 고: (대리인) (소송수행자) 행정(지방)법원 소송진행상황 사건번호 행정(지방)법원 소제기일 일자 진 행 사 항 일자 진 행 사 항 고 등 법 원 항 소 일 대 법 원 상 고 일 사 건 개 요 및 당 초 처 분 내 용 고지금액 납부일: 납부금액: 백만원 판 결 내 용 원고 의 주장 ○; 소장내용 ○; 및 근거 피...
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지령서(임검검진) [별지 제○호서식] 제 호 □ 임 검 □ 검 진 지령서 ①사 업 장 명 ② 사업의 종류 ③대 표 자 성 명 ④주민등록번호 ⑤소 재 지 ⑥ 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지( 일간) ⑦ 장 소 ⑧ 범 위 ⑨임 검(검진)자 소속 직위 성명 근로기준법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○호의 규정에 의하여 위와 같이 □ 임 검 □ 검 진 실시합니다. 년 월 일 지방노동청(사무소)장 ○; ○; ○ ○일 ○㎜×○㎜ ○. ○.○ 승...
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○ 휴업급여지급신청서 【별지 제○호의○서식】(‘○. ○. ○ 신설) (앞 쪽) 휴 업 급 여 지 급 신 청 서 처리기간 ○일 진 폐 근 로 자 성 명 주민등록번호 주 소 의 료 기 관 확 인 정 밀 진 단 기 간 ○OO. O. O. ～ ○OO. O. O. (O일간) 흉부엑스선사진의상 심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. ○OO 년 O 월 O 일 의료기관명 담당의사 성명 O O O ○; ○; 휴 업 급 여 ○ 일 휴 업 급 여...
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신원진술서 신 원 진 술 서 사 진 (최근 ○개월 이내 촬영) 주의 : 본 진술서를 기입하기 전에 아래 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인 할 것. 주민등록 번 호 성명 생년 월일 성별 호주와의관 계 의 본 적 전주소 원 적 현주소 ( 통 반) 직장 및 직장소재지 전화번호 직장 가정 최근○년 이내 신원 조사 필한 사실유무 의뢰 관서 의뢰 일자 사유 본 관 종 교 혈액형 신 장 ㎝ 체 중 ㎏...
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외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○ . . . 등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율 % 부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 과 장 용...
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병원진단서(대학) 진 단 서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화 : 병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단 한 국 질 병 분 류 번 호 발 병 일 년 월 일 진 단 일 년 월 일 향 후 치 료 의 견 비 고 용 도 위와 같이 진단함 발 행 일 : ○ 년 월 일 의 료 기 관 명 : ○ 대학병원 주 소 및 명 칭 : ○시 ○구 ○동 ○ ○ 전 화 및...
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퇴원수속확인서 퇴원수속확인서 등 록 번 호 환 자 명 진 료 과 병 실 호 수 퇴 원 일 자 년 월 일 시 분 상기 환자는 소정의 퇴원수속을 완료 하였음을 확인함. 년 월 일 담당확인 : * 본 확인서는 병동 간호사실에 제출하시기 바랍니다. * 담당자 확인이 없는 것은 무효입니다. 간이계산서(영수증)(공급자보관용) 공 급 자 사 업 자 등록번호 ○ ○ ○ 상 호 ○ 병원 사 업 장 소 재 지 ○시 ○구 ○동 ○ 성 명 우 복 희 등 록 번 호 ...
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진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호 : ] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담액 ￦ 후불금액 ￦ 과 장 납부방법 ○; 일시불 ○; 분할 ( 개월간 매월 원) ○; 급여공제 ○; 현금납부 / 완불예정일 : ○ 년 월 일 후불사유 계 장 상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을 신청합니다. ○ 년 월 일 신청자 : (서명 또는 날인) 관 계 : 직 번 : (소속: ) 주 무 * 급여공제...
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건강진단서 발급신청서 ○. ○. ○ 승인 건 강 진 단 서 번호 증 지 로 주 소： 시 구 가 번지 호 동 사 진 성 명： (남 ○;여) 생년월일 ○ 년 월 일생 상기자는 폐결핵, 나병, 도라흠, 성병, 피부병, 간염, 기타 전염병 질환이 없는 것으로 인정함. 위와 같이 진단합니다. ○년월일 구 보건소장 ○; ○; 진단의사 면허번호 제호 용 도 취 급 자 의사명 ○mm×○mm (신문용지○g/m○) 사 무 명 건강진단서 신청안내 관련부서 처리기...
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