진료 기록 감정 신청 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 29)
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진료 기록 감정 신청 문서 양식 리스트
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구 OO동 O O (전화 : OOO OOOO OOOO) 상 병 명 상병분류기호 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구체적으로 기술) (뒷면 계속) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙
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가 연장될 수 있음을 동의함. ○. 의료보험카드 사용보증 상기 퇴직자가 의료보험 피보험자증을 부당사용하여 퇴직금 정산 후 부당진료비 ( 동일상병 ○일 초과 부당진료비 포함 )가 의료보험조합으로부터 통보되었을 경우 본인의 급여에서 공제, 변상할 것을 보증함
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지 불 각 서 환 자 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 진료구분 : 입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 이화여자대학교 의과대학 부속 목동병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하
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기준일】 양수도 기준일은 년 월 일로 한다. 제○조【양수도 대금의 결정】 ○. 토지, 건물, 구축물, 기계장치, 차량운반구는 감정원의 감정서가액을 기준으로 결정하며, 평가가 곤란하다고 인정되거나 평가이후에 취득한 자산의 경우는 장부가액 으로 결정한다. ○
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가 연장될 수 있음을 동의함. ○. 의료보험카드 사용보증 상기 퇴직자가 의료보험 피보험자증을 부당사용하여 퇴직금 정산 후 부당진료비 ( 동일상병 ○일 초과 부당진료비 포함 )가 의료보험조합으로부터 통보되었을 경우 본인의 급여에서 공제, 변상할 것을 보증함
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서 □ 신고사항 변경신고서 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ③
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가 연장될 수 있음을 동의함. ○. 의료보험카드 사용보증 상기 퇴직자가 의료보험 피보험자증을 부당사용하여 퇴직금 정산 후 부당진료비 ( 동일상병 ○일 초과 부당진료비 포함 )가 의료보험조합으로부터 통보되었을 경우 본인의 급여에서 공제, 변상할 것을 보증함
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으로) (단위 : 대, 천원) 종 류 (○)대 수 (○)취득일 (○)취득가액 (○)리스일 (○)리스가액 코드 (○)명 칭 ○.진료유형별 수입금액 (단위 : 천원) (○)합 계 (○)진료부수입 (○)검안부수입 (○)기타수입 ○.처방전, 진단서, 증명서 교부
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이 악화되므로 주의 할 것 ○ 증상이 심할 경우 스테로이드 성분이나 항히스타민 계열의 성분이 든 안약을 사용하지 말고 전문의 진료를 받을 것 □ 꽃가루 알레르기성 천식, 비염 관리 ○ 꽃가루가 대량으로 발생하면 외출을 자제 할 것 외출 시 모자를 쓰거
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물병원개설을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 ○. 이 신고서는 국가 또는 지방자치단체, 동물진료업을 목적으로 설립한 법인, 수의학을 전공 수입증지 붙이는 란 ※ 수수료 : ○,○원 하는 대학(수의학과가 설치된 대학 포함한
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방문객의 당일 참가 신청 ○;과학전시관 본관의 안내데스크(○:○~○:○)에서 일일참가신청서(붙임○)에 참가희망자 인적사항 기록 ○;교육 시작시간 ○분 전에 천문대 입구에서 일일참가신청서에 인적사항 기록 → 부족한 인원 보충 나. 참가자 선정 ○. 사
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방서 ○. 시공자가 이용할 수 있는 자료：발주자의 측량성과 ○. 일반조건：기본적인 현장 기술업무의 요건 ○. ○ 계약종료：공사기록문서 ○. 정부공사계약 일반조건：내역 계약에 대한 수량검측 ○.○.○ 주요내용 ○. 품질관리 ○. 제출자료 ○. 공사기록 ○.
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소시에도 별도 성공보수 없음. 제○조(비용부담) 착수금 및 성공보수와는 별도로 위임사무를 처리하는데 필요한 인지대, 송달료, 기록등사비용, 검정 및 감정비용, 증인일당, 출장비용, 교통·통신비, 보증공탁금, 집행비용 등 기타의 소송비용은 갑이 부담한다.
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이 사건 결정의 고지를 받은 날로부터 ○일 이내에 신청인이 위임하는 ○지방법원 ○지원 소속 집행관에게 별지목록 기재 기술정보기록을 제출하여 그 기록을 폐기하게 하라. ○. 피신청인들이 위 기간 내에 위 채무의 이행을 하지 아니할 때에는 위 기간만료 다음
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○. 징역○월에 ○년간 집행유예의 선고를 받았는바, 동 판결서에는 피고인의 성명이 “○”으로 기재되어 있습니다. 그러나 관계기록에 첨부된 주민등록표등본 등 기록에 의하면 피고인의 성명이 “○”이 아닌 “◎◎◎”임이 명백하므로 신청취지와 같은 결정을 구합
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말소사항 포함 □ 일부증명서 ※ 청구하는 담보목적물(동산 또는 채권)의 일련번호를 기재함 □ 개요증명서 □ 개요사항 □ 등기기록 미개설 ※ ‘등기기록 미개설’을 신청하는 경우에는 대상 법인의 본점을 기재함 (상호등기를 한 사람인 경우에는 주소와 등기한
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