사망일시금지급신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 3)
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호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 안 장 신 청 서 처리기간 일 청 구 인 ①주 소 ②주민등록 번 호 ③성 명 ④사망자와의 관 계 사 망 자 ⑤사망당시 소 속 ⑥사망당시 직 위 ⑦계 급 ⑧군 번 ⑨성 명 ⑩생년월일 ⑪사 망 연 월 일 ⑫사 망
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로자와의 관계 수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 : ) 수급권 소멸사유 (해당 사항에 √ 표시를 바랍니다) □ ○. 수급권자 사망 □ ○. 대한민국 국민이었던 수급권자가 국적을 상실하고 외국에서 거주하고 있거나 외국에서 거주하기 위해 출국하는 경우 □ ○
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지 ⑭상시근로자수 위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. 년 월 일 대표자 성명 서명(인) 청 구 액 (평균임금×장해보상일시금지급일수×○/○) ⑮일시금 ○;분할 원 회분 ○;지 급 받 고 자 하 는 은 행 은행 (본점, 지점, 출장소) 진폐의예방
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사망신고서 [양식 제○호] 〈개정 ○ ○;○ ○;○〉 사 망(호주승계) 신 고 서 년 월 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되
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종류 □완전노령연금 □재직자노령연금 □조기노령연금 □감액노령연금 □특례노령연금 □분할연금 □장애연금 □유족연금 □반환일시금 □사망일시금 수 급 권 자 변경사항 변 경 전 변 경 후 변 경 일 자 년 월 일
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금융기관명 예금주 계좌번호 해산자 성 명 주민등록번호 주 소 (시설소재지) 해산(예정)일 년 월 일 해산원인 □ 출산 □사산 사망자 성 명 주민등록번호 주 소 (시설소재지) 사 망 일 년 월 일 사망원인 복지대상자로서 (해산급여, 장제급여)를 위와 같이
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사망보상금청구서 [별지 제○호서식] (앞면) ※ 접 수 ○; ○; ○; 사 망 보 상 금 청 구 서 ※ 뒷면의 작성방법을 읽
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사망 및 상해시 수익자 지정 동의서 (수익자가 제○자일 경우 작성) 상품명 증권번호 구분 성명 (법인명) 주민등록번호 (사업자등록
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우자 합장을 위한 이장 처리기간 일 신청인 성 명 주민등록번호 주 소 합장대상자와의 관계 의 연 락 처 안 장 대상자 성 명 사망 년월일 안장년월일 묘 비 번 호 배우자 성 명 주민등록번호 주 소 안치장소 합장희망일시 국립 ○.○묘지규정시행규칙 제○조 또
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진자와의 관계 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 구비서류 ○. 분만사실을 증명하는 서류 ○부 ○. 사산 또는 출생후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류 ○부 주: *란은 사용자가 기재합니다 ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (신문
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이 장 신 청 서 처리기간 ○일 신 청인 ①성 명 ②주민등록 번 호 ③생년월일 ④사망자와 의 관계 ⑤주 소 사망자 ○;안 정 자 ○; ⑥사망당시 소 속 ⑦사망당시 직 위 ⑧계 급 ⑨군 번 ○; ○; ○;
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○부.(참모총장 발행) ○. 주민등록번화가 기재된 은행(우체국) 예금통장 사본 ○부. ○. 보험금청구자가 유족인 경우 : ○ 사망확인서 ○통(참모총장 발행) ○ 호적등복 ○통(사망자 제적 정리된 것) ○. 전공상 또는 비전공상인 경우 : 장애확인서 ○통(
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체육시설 일시 이용 허가신청서 체육시설 일시 이용 허가신청서 ○. 접수번호 : ○. 이용허가 신청자 ○ 주 소 : ○ 직업 또는 단체명 :
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O일 신 청 인 : O O O ○; ○; 첨 부 : 증 빙 서 ○ 부 ※ ○. 신청사유는 결혼, 출생, 연령도달, 동거, 사망, 연령초과, 퇴거 등으로 명시한다. ○. 이 신청서는 사유발생일 ○일 이내 급여담당부서에 제출하여야 함. ○. 증빙서는 주민
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. . ⑦사 망 연 월 일 . . . 유족급여수령 (청구)연월일 ⑨유 족 급 여 액 원 ⑩유족급여 산 정 평균임금 원 전 ⑪사망시평균 임금(뒷면산정 명세참조) 원 전 사업장 ⑫명 칭 ⑬대 표 자 ⑭소재지 (전화번호 ) ⑮상 시 근로자수 위에 기재한 사실
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○부.(참모총장 발행) ○. 주민등록번화가 기재된 은행(우체국) 예금통장 사본 ○부. ○. 보험금청구자가 유족인 경우 : ○ 사망확인서 ○통(참모총장 발행) ○ 호적등복 ○통(사망자 제적 정리된 것) ○. 전공상 또는 비전공상인 경우 : 장애확인서 ○통(
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○ 교통사망사고합의서 합 의 서 피해자 (甲) O O O 가해자 (乙) O O O 자동차보유자 (丙) O O O ○. 사고일시 OOOO년
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사망진단서 사 망 진 단 서 (시체검안서) (별지○호)〈개정‘○. ○.○〉 ○ 성 명 ○ 성별 남, 여 ○ 주민등록번호 ○ 실제생
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) ※ 접 수 . . . 사망보상금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청 구 인 기 재 란 청 구 인 ①성 명 ②주민등
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