의료소송 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 38)
의료소송에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "의료소송" 관련 무료 서식 목록의 38페이지입니다.
의료소송 문서 양식 리스트
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호 주 소 본 적 조사 내용 장 애 명 장애부위 및 장애정도 장애원인 장애발생 시 기 장애종별 및 등 급 등록일자 년 월 일 의료기관명 진단일자 년 월 일 검진의사 소 견 조 사 자 의 견 위와 같이 장애사실을 확인합니다. 년 월 일 조사자 병 무 담 당
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└ ○. 보충역편입사유가 소멸되었음을 입증할 수 있는 서류 ○부 ○. 병적증명서 ○부 ○. 병원급이상의 의료기관이 발급하는 건강진단서(군인사법 제○조의 규정에 의한 연령정년을 초과하지 아니한 사람에 한한다) ○부 ┗┛ ○ ○
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④군 번 질┼┼┼┤ 병 ⑤성 명 ⑥주민등록번호 ┼┼┤ 자 ⑦주 소 ⑧소집 일시 ┼┤ ⑨가료를 받고자 하는 의료시설 ┼┤ ⑩ 참 고 사 항 ┤ 병역법 제○조 및 병역법시행령 제○조의 규정에 의하여 가료를 받고자
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같이 청구합니다. ○OO 년 O 월 O 일 청구업체 OOOO (서명 또는 인) (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 구비서류 : 의료기관의 확인서 ○부(재활보조기구가 처방대로 제조 ○;수리되었는지의 여부가 표시되어 있어야 합니다) 수 수 료 없 음 ○㎜×○㎜
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차·전차·자동차·버스·도보·자전거 선 역 도보 분 연락처 학 력 학 교 명 주야 졸업(중퇴)년도 중퇴이유 국민학교 . . . 의료보험기재번호 중학교 . . . 고등학교 . . . 입 사 . . . 비 고 대학교 . . . 퇴직·해고 . . . 대학원
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세 채 주 오른쪽의 금액을 영수함. ○OO년 O월 O일 수령대리인 : 소 속 : 직 위 : 성 명 : 방 위 세 기 여 금 의료보험 직장보험 재형저축 기금출연금 지 급 액 합 계
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층이하 ( ) ○층이상 ( ) 기타장소 업종분류 ( ) 일반 생활간판 ( ) 기업 체인점 간판 ( ) 중대형 상업간판 ( ) 의료기관 ( ) 공공기관 ( ) 유흥, 요식업 ( ) 유통서비스 ( ) 기타 회신방법 전화회신( ) 메일회신( ) 방문상담( )
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수당 급 여 총 액 공제내역 갑 근 세 ○ 물 품 대 대출금이자 자녀학자금 주 민 세 ○ 출 자 금 보증보험료 가 지 급 금 의료보험료 ○ 주택자금 사 우 회 비 고용보험료 ○ 주택자금이자 국 민 연 금 공 제 총 액 노동조합비 차인지급액 연장근로 시간
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적 면허·자격 주 소 우편번호( ) 전 화 : 주 소 우편번호( ) 전 화 : 가 족 성 명 관계 생년월일 부양의무 동거별거 의료보험 기호번호 취 득 일 유 · 무 동 · 별 상 실 일 유 · 무 동 · 별 ( ) 연 금 기호번호 유 · 무 동 · 별 취
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직후연락처 (☏ ) 퇴직사유(자필작성) 퇴직사유CODE 상기본인 (인) 퇴 사 전 신 고 사 항 확인사항 확인 확인사항 확인 의료보험증 반납 및 사용유무 여권반납 및 교육훈련약정사항 사원증 반납 민방위 대원 이동신고 보안서약서 작성 예비군 대원 이동신구
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소 : (전화번호 : ) 결혼 후 주소 (전화번호 : ) 승 인 인 소속과장 소속부장 총무과장 총무부장 처 리 인 축 의 금 의료보험 공제금액 급 여 총 액 상기 이유로 인해 회사규정에 따라 아래 금액을 지급합니다. 일 금 원 상기 금액을 수령했습니다.
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면허·자격 주 소 우편번호 ( ) 전 화 : 주 소 우편번호 ( ) 전 화 : 가 족 성 명 관계 생년월일 부양의무 동거별거 의료보험 기호번호 유 · 무 동 · 별 취 득 일 상 실 일 유 · 무 동 · 별 ○; ○; 연 금 기호번호 유 · 무 동 ·
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외 명 수령대리인 : 소 속 : 직 위 : 성 명 : 소 득 세 \ 방 위 세 \ 주민세 \ 기 여 금 소급분 \ 당월분 \ 의료보험료 \ 학자금 \ 대부금 \ \ \ 소 계 \ 지급액 \ 합 계 금원정 \
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적으로 기록하시오.) 확 인 퇴직상정일 : ○ 년 월 일 사직서제출일 : ○ 년 월 일 상기원인 ○; ○; O O O 귀하 의료보 험카드 피 복 미수금 교 육 결 재 주 : 사직자는 사직(상정) 일부 ○일전에 사직서를 인사과에 제출(도착)토록 하여야 하
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주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (수진자와의 관계) 다른진료지구진료확인서 위와 같이 다른 진료지구 의료보호진료기관에서 진료를 받을 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 ○; ○; ○. ※란은 보호기관에서 기재합니다. ○. 이 확인
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등록번호 상 호 OOOO 사업장소재지 성 명 O O O ○; ○; ○OO년 O월 O일 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건
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액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ※ 이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서는 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ ⑤기타 전액 본인부담이란 국민건강보험법시행
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를 년 월 일에 시행하였으며 검사결과는 (음성, 양성)입니다. 날 짜 : 환자성명 : (인) 의사성명 : (인) 면허번호 : 의료기관 : 주 소 : 연 락 처 : 한국희귀의약품센터 소장 *복사본을 보관하세요
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급여② 공 단 부 담 금③ 총수납금액(①＋②) 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. 년 월 일 요양기관대표자 ○; ○
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