청력 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 1)
"청력" 관련 무료 서식 목록의 1페이지입니다.
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(별지 제○호 서식) 특수건강진단 청력정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지
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시점에서 ○도 이하로 남은 사람 라. 두 눈의 시야의 ○분의 ○ 이상을 잃은 사람 ○. 청각장애인(聽覺障碍人) 가. 두 귀의 청력 손실이 각각 ○데시벨(㏈) 이상인 사람 나.한 귀의 청력 손실이 ○데시벨(㏈) 이상, 다른 귀의 청력 손실이 ○데시벨(㏈)
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계 천식 축농증 알레르기성비염, 만성 비염 편도선비대 만성기관지염, 폐기종 눈 ○; 귀 눈병, 사시, 소아백내장 등 중이염 청력장애 그 밖의 귀 질환(이명 등) 피부 아토피 피부병 그 밖의 피부질환 순환기계 선천성심장질환(어려서부터) 빈혈 근골격계 척추
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계 천식 축농증 알레르기성비염, 만성 비염 편도선비대 만성기관지염, 폐기종 눈 ○; 귀 눈병, 사시, 소아백내장 등 중이염 청력장애 그 밖의 귀 질환(이명 등) 피부 아토피 피부병 그 밖의 피부질환 순환기계 선천성심장질환(어려서부터) 빈혈 근골격계 척추
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마 취 료 ○ 약 대 ○ 수 술 료 ○ X 선료 ○ 회 진 료 ○ 병리검사료 ○ 특 수 검 사 EEG ○ ○ EKG ○ ○ 청력검사 ○ ○ 검안료 ① 총진료비 원 ④ 본 인 부 담 (① ⑤) 원 ② 급 여 액 (보조가능액) 원 ⑤ 상조회 보조금 × %
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⑥ 검사시 ⑦ 재사용 ⑧주민등록 번 호 검 사 내 용 신 장 cm 체 중 Kg 흉 위 cm 혈 압 시 력 좌 : ( ) 색신 청력 (교정) 좌:( ) 우 : ( ) 우:( ) 안 질 환 이비인후과질환 치 아 호흡기 질환 간 질 환 신 경 질 환 소화기 질
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일생 (만 세) 주 소 : 검 사 내 용 신 장 cm 체 중 Kg 흉 위 cm 혈 압 / mmHg 시 력 좌 : ( ) 색신 청력 (교정) 좌:( ) 우 : ( ) 우:( ) 요 검 사 요단백 : 흉부 X선 검사 (간) 요당 : (직) 혈 액 검 사 VD
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영 입 사 구 분 성 명 한글 남 ○ 년 월 일생 종 교 한자 여 호주 의 의 무 사 항 현주소 신 체 신장 체중 흉위 시력 청력 혈압 뇨검 혈액형 X선 신체장애 재 해 사 항 년 월 일 재 해 내 용 cm kg cm 좌 우 병 역 군 별 입대일자 미 필
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일 구 분 이 의 신 청 사 유 분석 정도 관리 □무기분석검사 □유기분석검사 진폐 정도 관리 □흉부방사선사진촬영 □폐활량검사 청력 정도 관리 □청각학적검사 산업안전보건법 제○조제○항, 특수건강진단 정도관리 규정 제○조의 규정에 따라 위와 같이 정도관리 실
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동 Extrmities 상지 Upper 우 R 적 ○;부 Yes ○;No 하지 Lower 우 R 적 ○;부 Yes ○;No 청력 Audio meter 적 ○;부 Yes ○;No 좌 L 좌 L 신체검사 결과 위와 같음 Result of the Physic
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○. 타박상(삐임) ○. 절상 ○. 중독 ○;질식 ○. 찰과상 ○. 베임 ○. 화상 ○. 뇌진탕 ○. 익사 ○. 피부병 ○. 청력 ○. 시력장해 ○. 기타 (○)기술적 원인 ○. 건물 기계장치, 설비불량 ○. 구조재료의 부적합 ○. 생산방법의 부적당 ○.
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