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공로금지급대장 공 로 금 지 급 대 장 No. 공상퇴직또는 순직자인적사항 성 명 생 년 월 일 ○ . . . 주민등록번호 ~ 소 속 직 무 명 재 직 기 간 ○ . . . 부터 ○ . . . 까지 부상또는사망일 ○ . . . 공상퇴직또는순직결정일 ○ . . . 재 해 사 항 가 족 또 는 유 족 사 항 관 계 성 명 생 년 월 일 직 업 관 계 성 명 생 년 월 일 직 업 수 급 권 소 멸 ○ 년 월 일 일 시 위 로 금 년 월 일 주 소 지급제한사유 지 급 일 지 급 액 ○ . . . ○ . . . ○ . . . ○ . . . 생 계 보 조 비 지 급 사 항 지 급 일 지 급 액 수 령 자 수령인 비 고 지 급 일 지 급 액 수 령 자 수령인 비 고

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