재활의료대상자인정신청서 양식 무료 다운로드

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재활의료대상자 인정 신청서 [ 별지 제○호 서식 ] 재활의료대상자인정신청서 처리기간 ○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남 ○;여 주 소 (전화번호 ) 보 호 자 성 명 주민등록번호 주 소 장애인과의 관계 신 청 내 용 장애인수첩번호 제 호 수첩교부년월일 년 월 일 장 애 명 장 애 등 급 급 호 중복장애명 장착보장구명 받 고 자 하 는 재활의료종류 사회보장여부 (해당란에 V표시) □ 의료보호 ○종, □ 의료보호 ○종, □ 의료부조자, □ 의료보험, □ 산재보험, □ 기 타 장애인복지법시행령 제○조 제○항 및 같은법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 재활의료대상자로 인정하여 줄 것을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀 하 구비서류 : 없 음 수 수 료 없 음 ○ ○ 민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) 사 무 명 재활의료대상자 인정 신청안내 처리부서 사회복지과 사무 내용 재활의료의 대상이 되는 장애인은 장애상태를 제거하