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평 균 세 액 증 명 서 처리기간 ○ 일 ② 신 청 번 호 세관부호 구분 ※일련번호 ① 신청인 주 소 : 상 호 : 성 명 : ○; ○; 사업자등록번호 ③ 신 청 일 자 년 월 일 ④ ※ 증명일자 년 월 일 ⑤ 수입(매입)년월 년 월 ⑥ 란 ⑦ H S ⑧ 품 명 ⑨ 수량 (○)단위 ()) 관 세 (○) 관세 방위세 ( ) 합 계 (/) ※ 조사란 (') 물량 (○)단위 (+) 내국세 (○) 내국세방위세 (○) 단 위 당 평균세액 ○ ○ ○ ○ ○ (○) 첨부서류 (') ※ 세관기재란 (○) 증 명 인 ()) 접수인 ○. 수입면장 ( ) ○. 기납증 ( ) ○. 수입면장 분할증명서 ( ) ○. 수입물품 명세서 ( ) ○. 기납증과 평균 세액증명서 ( ) (추가발급신청시) 수 수 료 결 재 담당 주무 과장 수입인지 이면첨부 ○. ※표시는 세관에서 기입 ○. ②란의 구분은 이면참조 ○. 제출부수 ○부 (신청인용 · 전산용 · 세관보관
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