공무상요양기간연장신청서 양식 무료 다운로드

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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) ※ 접 수 . . . 공무상요양기간연장신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요 양 군 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④계급 ○;호봉 (군 번) ⑤소 속 부 대 명 기 승 인 사 항 ⑥최초요양 승인번호 ⑦최초요양 승인연월일 . . . ⑧승인상병명 ⑨요양승인기간 (계 일간) 입원 . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) 통원 . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) 연 장 사 항 ⑩추가승인 신청상병명 ⑪연장신청 요양기간 (계 일간) 입원 . . . ~ . . .( 일간) 통원 . . . ~ . . .( 일간) ⑫요양 기관명 ⑬요양기관 소 재 지 □□□ □□□ ⑭연장이유 군인연금법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ( )군참모총장 귀하 첨부서류 ○. 요