건강관리수첩발급신청서 양식 무료 다운로드

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건강관리수첩발급신청서 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) 건 강 관 리 수 첩 발 급 신 청 서 처리기간 ○일 신 청 인 (근로자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화번호 : ) 분진작업 경 력 ④사업장명 ⑤소재지 ⑥대표자 ⑦업 종 ⑧근무직종 ⑨근무시간 진 폐 관 리 구 분 ⑪관리구분 ⑫판정일자 ⑬판정의사성명 ⑭비 고 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 건강관리수첩발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 구비서류 : 증명사진 ○매 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ‘○. ○. ○ 개정 (신문용지○g/㎡) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 지 방 노 동 관 서 [산업안전(근로감독)과] 신 청 서 작 성 접 수 (민원실)