산재보험(장해,유족)특별급여청구서 서식 무료 다운로드

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○ 산재보험(장해,유족)특별급여청구서 [별지 제○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여청구서 처리기간 ○일 청구인 (근로자) ②성 명 ③주 민 등록번호 ④부상또는 사 망 일 년 월 일 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ ⑥평 균 입 금 원 전 ⑦(장애,유족) 급여수령액 원 ⑧장해등급(장해특별 급여청구의 경우) 제 급 제 호 위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. 년 월 일 사업의 명칭 소 재 지 보험가입자(사업주)성명 (서명 또는 날인) 전 화 번 호 산정방식 장해특별급여 평균임금 × ○ × 노동력상실율 × 라이프니츠계수 장해급여 유족특별급여 {(평균임금×○) (평균임금×○×본인의 생활비율)} ×라이프니츠계수 유족급여 산업재해보상보험법 제○조제○호에 의한 유족( ※ 유족특별급여 청구의 경우 뒷면에 기재합니다) ⑨ 특별급여구분 ⑩특별급여청구액 ⑪ 수령희망은행 및 계좌번호 □ 장해 □유족 원 위와 같이 (장해, 유족) 특별급여를 청구합니다. 년 월 일 청