심사청구서 (근로복지) 서식 무료 다운로드

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심사청구서 심 사 청 구 서 처리기간 ○ 일 청구인 (대리인) 성 명 (상호) 주민등록번호 근로자와의 관계 주 소 받은 자 성 명 주민등록번호 주 소 근로자 성 명 주민등록번호 사업장명 사업장소재지 년 월 일 결정내용 결정기관 결정 년월일 년 월 일 결정내용 결정기관의 고지유무 및 그 내용 청구취지 및 이유 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) (서명 또는 날인) 근로복지공단 이사장 귀하