전공상추가확인신청서 양식 무료 다운로드

예우규칙법제처심사안 〔별지 제○호서식〕 (앞 쪽) 대상구분 보훈번호 전공상추가확인신청서 처리기간 ○일 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 복 무 기 록 군 별 (소 속) 계 급 (직급) 군 번 입대일 (임용일) 부상일 전역일 (퇴직일) 부상장소 및 사유 부상당시 소속 및 직책 부상부위 치료병원 ○. ○. ○. 치료기간 전역당시소속 치료과 명칭 전역구분 전 공 상 확인내용 발행일자 발행번호 발 행 자 기확인된 원상병명 확인방법 ○;병상일지 ○;인우증명 ○;기타기록 신체검사시 인정상이처 추가확인을 요하는 상이처 상이부위 장애정도 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청하오니 관계기관으로 조회하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장 (지)청장 소견 추가확인시 예상 상이등급 구비서류 없 음 수수료 없 음 ○mm×○mm (보존용지(○종)/○g/㎡) (뒷 쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 처 리 과 정 신 청 인 접 수 기 관 처 리 기 관 지방보훈청 또는 보훈지청 소 속 기 관 ... 더보기