재심사청구서 (요양불승인처분취소심판청구서) 서식 무료 다운로드

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재심사청구서(요양불승인처분취소심판청구서) [서식예 ○] 요양불승인처분취소심판청구서 (앞 면) 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 (대리인) ①성 명 (상 호) ○ ○ ○ ②주민등록번호 ○ ○ ③근로자와의 관계 본 인 ④주 소 □□□ □□□ ☎ ○ ○ ○ ○도 ○시 ○동 ○번지 결정을 받은자 ⑤성 명 ○ ○ ○ ⑥ 주민등록번호 ○ ○ ⑦주 소 □□□ □□□ ☎ ○ ○ ○ ○도 ○시 ○동 ○번지 근로자 ⑧성 명 ○ ○ ○ ⑨ 주민등록번호 ○ ○ ⑩사업장명 ○ ○ 석탄공사 ⑪ 사업장소재지 ○도 ○시 ⑫ 결 정 기 관 근로복지공단 ○ ○ 지사 ⑬ 결정년월일 ○년 ○ 월 ○ 일 ⑭ 심사결정기관명 근로복지공단 ⑮ 심사결정을 받은날 ○. ○. ○. (○)심사결정이 있음을 안 날 ○. ○.○. (○)심사결정기관의 고지 유무 및 내용 요양불승인 처분 취소청구 심사청구 “기각” (○)청구취지 및 이유 ( 별 첨 ) 산업재해보상보험법 제○조의 규정에