재활보조기구교부신청서 서식 무료 다운로드

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재활보조기구교부신청서 재활보조기구 교부신청서 ○. 인적사항(해당란에 ○; ○; 표시) 성 명 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 성 별 남 ○;여 전 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 현 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 전입년월일 OOOO년 O 월 O 일 직 업 OOO 주 거 형 태 □ 재가(자가, 전세, 월세) □ 시설입소 □ 기타 사 회 보 장 □ 수급자 □ 차상위계층 □ 기타 ○. 신청내용(해당란에 ○; ○; 표시) 장 애 명 OOOO 장애등급 O 급 O호 중복장애명 OOOO 희망보조기구 □ 재활보조기구명 ( ) ○. 재활보조기구를 교부 받은 실적(최근) 교부년도 종 류 교부기관 교부년도 종 류 교부기관 OOOO OOO OOO OOOO OOO OOO 장애인복지법 제○조및 동법 시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 재활보조 기구의 교부를 신청합니다, ○OO 년 O 월 O 일 신청인 OOO (서명 또는 인) OO시장 귀하 구비서류 : 없음