재활보조기구교부의뢰서(수리) 양식 무료 다운로드

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재활보조기구교부의뢰서(수리) [별지 제○호서식] 재활보조기구교부(수리)의뢰서 장 애 인 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 성별 남 ○;여 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 장 애 명 OOO 장 애 등 급 O 급 O 호 재활보조기구종류 및 처방 보조기구제조(수리)에 특별히 주의를 요하는 사항 비 고 장애인복지법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 재활보조기구의 교부(수리) 의뢰서를 위와 같이 교부합니다. ○OO 년 O 월 O 일 (시장 ○;군수 ○;구청장) ○; ○; ( OO 업체장 ) 귀하 ○㎜×○㎜(일반용지○g/㎡(재활용품))