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다른 진료기구 진료승인 신청서 [별지 제○호 서식] 다른 진료지구 진료승인신청서 처리기간 ○일 보호기관기호 보 호 기 관 명 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 현진료기관명 주 소 희망진료지구(의료보호진료기관) 신청사유(신청인이 구체적으로 기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) (수진자와의 관계 : ) 구 청 장 귀 하 구비서류 ○. 응급환자의 경우 응급진료를 담당한 의사의 소견서 ○. 이송환자의 경우 진료의뢰서 수 수 료 없 음 다른 진료지구 진료승인서 ※승인번호 ※수진자성명 ※승인진료지구 (의료보호진료기관) 위와 같이 다른 진료기구 의료보호진료기관에서의 진료를 승인합니다. 년 월 일 구 청 장 (서명 또는 도장) 비고 ○. ※란은 보호기관에서 기재합니다. ○. 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보호기관에서 보관하고 ○부는 진료받고자