공무상요양일시금청구서 서식 무료 다운로드

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○ 공무상요양일시금청구서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 공무상요양일시금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④직급·호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ 은행 ⑦계좌번호 ⑥급여수령 금융기관 ※ □□ ⑧재원부담 회 계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체 승인사항 ⑨ 최초요양 승인번호 ⑩ 최초 요양 승인연월일 . . . ⑪기요양기간 (계 일간) 입 원( 일간) 통 원( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) ⑫요양일시금청구액 원 ⑬예정