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중 장 비 사 고 보 고 서 ━━━━━━━━━━━━━━━━ ○. 사고자 소속: ○. 성 명: 직 위: 자 격: 생년월일: 년 월 일생 ○. 사고발생장소 경계중심지 의 에서 쪽으로 ㎞ (주 소 : ) ○. 피해자주소 (남 여) ( )세 신 분 직원 별정직 도급인 외부인 ○. 작업책임자 직 위 : 성 명 : ○. 사고발생일 년 월 일 시 분 (날 씨 : ) ○. 사고에 관련된 장비 또는 재산(파손된 부분) 등의 종류 규격 관리번호 형식 및 제작년도 등을 명기할 것 ○. 사고내용 (사고발생의 전 후 사정을 기술하여야 하며 사고발생 원인 조건 주위환경 장비의 결함 등을 알기 쉽게 기술할 것) ※ 사고종별 : 감전 일반재해 교통 설비 ○. 사고분석 가. 불안전 행위 나. 불안전한 물적 또는 기계적 조건 다. 간접 또는 조장사고 라. 귀책 : 회사 본인 제 ○ 자 ○. 시 정 조 치 ○. 피 해 상 황 (인명 및 장비) 초진결과 : ( )주 치료요함 ○. 피해장비복구 및 처리상황 ○. 소속장