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(뒷쪽) [별지 제○호서식] (앞쪽) 대장번호 확인신청서 처리기간 ○일 ① 신 청 인 ②성 명 ③주민등록번호 ④주 소 ( 전화 : ) ⑤입 사 일 년 월 일 ⑥임금지급일 매월 일 ⑦ 대 상 사 업 주 ⑧사 업 장 명 ⑨전 화 번 호 ⑩대표자성명 ⑪상시근로자수 ⑫소 재 지 ⑬ 확 인 신 청 사 항 ○. 파산선고등 또는 도산등사실인정이 있은 날 및 그 신청일 ○. 퇴직일 및 퇴직당시의 연령 ○. 최종 ○월분의 임금 및 최종 ○년간의 퇴직금중 미지급액 ○. 지급 받아야 할 체당금 ○. 당해 사업주가 법의 적용대상이 된 날부터 ○년이상 당해 사업을 행한 사실(파산선고등 재판상 도산의 경우에 한함) 임금채권보장법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와같이 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 구비서류 : ○. 퇴직증명서 ○. 사업주가 확인한 미지급 임금 및 퇴직금액 ○. 주민등록초본 수 수 료 없 음 ○
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