요양연기,기타신청서 양식 무료 다운로드

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요양연기,기타신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요 양 연 기 ○;기 타 신 청 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③신청구분 □ 연기 □ 추가상병 □ 기타 피 재 근로자 (신청인) ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥재해발생일 년 월 일 ⑦주 소 ☎ ⑧상병명 및 분류번호 (뒷면활용) ⑨통원기간중 취업가능 여부 및 시기 요양연기신청 ⑩기요양승인기간 ⑪향후연기신청기간 입 원 . . .부터 . . .까지( )일 . . .부터 . . .까지( )일 통 원 . . .부터 . . .까지( )일 . . .부터 . . .까지( )일 재가요양 . . .부터 . . .까지( )일 . . .부터 . . .까지( )일 ⑫추가상병 ○;기타신청 ( □□□ □) ( □□□ □) ⑬요양연기 ○;추가상병 ○;기타의 필요성에 대한 소견 ※ 현재까지 치료내용, 향후 치료방법, 치료효과 및 적정한 치료예상기간 등 요양연기의 구체적